兒童大病醫保的公益試驗

 

　　大病醫保的民間試驗正在推進，政府與公益機構如何緊密合作，共同完善大病醫保政策，尚且需要時間觀察，但前景或許并不悲觀

 

　　撰文：白筱

 

　　來源：《中國慈善家》2018年6月刊

 

　　編者按：

 

　　2018年3月，因癌細胞擴散不治，河南太康幼兒王鳳雅病逝。王家曾借網絡平臺募款，自媒體發文“披露”錢款數額、用途及救助經過，“真相”曝光，又幾度反轉，中國互聯網上由此發生了一場層次雜亂且標準模糊的爭論。王鳳雅之死帶來的爭論，事關階層分化、社會道德、媒體倫理、公益發展，更關系到民間監督機制、醫療保障和公民權利與責任。然而，人們手中拿著的卻都是些落后于時代發展的粗暴道德觀念，用它們做成磚頭，向任一具體話題中的對立陣營里扔去，各種爭論背后更為深層的母題，卻鮮有提及。

 

　　對于公益環境來說，一地雞毛掩蓋住的問題更為嚴重—自2008年中國民間公益熱情“井噴”至今，10年中，公益界曾企圖向民間傳遞的諸多現代公益理念規則未見明顯的留存痕跡，社會像一個先天不良的孩子，缺少公民教育做基礎，要理解建筑在此之上的“現代公益”，顯得尤為吃力。

 

　　在與“小鳳雅之死”相關的多數文章中，都能看到人們對公益的失望，“反正我是不會再捐錢了”，這般口吻，與“郭美美事件”發生后的大眾情緒別無二致。

 

　　美國是世界第一大經濟體，有10萬家公益基金會；作為世界第二大經濟體，中國僅有6000多家，這其中，還有大量長期休眠的“僵尸基金會”。若以經濟發展為標尺做感性比喻，中國專業公益界如同青少年，正在學習、容易犯錯，而大眾對社會部門的認知有如蒙童。

 

　　公益即公共支持公共受益，除政府和商業外，民眾需要通過公益來為自己喜歡的世界投票，其“寶貴”程度，如同人之左右手。當人們表達要拋棄公益時，像郭芙揮劍砍掉楊過的手臂一樣出氣，而他們似乎不清楚，他們正在表達的是“我要自斷一臂”。

 

　　王鳳雅事件折射出的諸多具體問題需要社會達成共識，如個案網絡求助的操作規則，受助個體或監護人是否有責任透明善款使用情況，制度層面的兒童大病醫保政策如何進一步完善，等等。而這些，都不過是冰山一角，水面下的關聯問題更為復雜。大眾認知難以迅速提升，共識便很難達成。而關于貧困兒童大病醫保模式的試驗，公益界已經有了些探索。

 

　　探路者(3.650,-0.06,-1.62%)

 

　　“鄉村兒童大病醫保”起步于“免費午餐”。

 

　　2011年3月，在考察“免費午餐”項目時，鄧飛發現了兩個生病的孩子，一例肺結核，一例腳掌內翻，家中貧困無力就醫。鄧飛在微博發起求助，兩個孩子分別被送往貴陽和北京醫治。“鄉村兒童大病醫保”項目隨之成立，發起人除了鄧飛，還有王振耀、陳朝華、張泉靈、邱啟明等人。

 

　　“鄉村兒童大病醫保”項目希望做國家醫保政策的民間樣板，借公益組織的靈活性優勢，為制度性的大病醫保政策探路。模式設計并不復雜，即結合政府、企業及社會三方力量，通過購買商業保險等方式，在現有醫療保障制度基礎上，為貧困地區0~16歲兒童的大病醫療提供補充保障，解決因病致貧、因病返貧等問題。

 

　　2012年7月1日，“鄉村兒童大病醫保”項目在湖北恩施州鶴峰縣首次試點，為兩萬多名兒童承保。2012年7月18日，“鄉村兒童大病醫保”公益基金舉辦了啟動儀式。第二天，國務院總理李克強在國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議上發言，“下決心把大病醫保納入全民醫保范圍，鼓勵引入商業保險”。同年8月24日，國家發改委等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確指出，針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低于50%。由此，國家制度層面的大病醫保開始在全國范圍內啟動試點工程。

 

　　根據北師大中國公益研究院的相關報告，2012年，全國有70多家慈善組織開展了130多個兒童大病救助項目。這些項目大多針對單一某類疾病病患，零散，且規模較小，“應急”屬性明顯，制度層面的可借鑒性有限。

 

　　而政策的落實尚需時間，模式也有待完善。由于我國基本醫療保障制度特別是城鎮居民基本醫療保險、新農合的保障水平較低，大病醫療費用對貧困家庭來說仍是不小的負擔，同時鄉村居民的“預防”觀念并不強，“漏保”情況仍然存在。即便參保，具體賠付比例和范圍也并不樂觀。

 

　　以王鳳雅事件為例，王鳳雅的爺爺王太友稱，王鳳雅在2017年11月查出眼癌前已經辦理了新農合，但按參保者出院后需先將相關住院發票、費用清單等報賬資料繳與鄉鎮合管所，再由合管所集中統一送交市農保業務管理中心審核的流程規定，需要等到2018年1月1日才能完成報銷。事后結算報銷的形式，給王鳳雅的入院治療豎起一道高高的門檻，他們必須自籌資金“墊付”。

 

　　對于類似家庭來說，即便可以撐到結算報銷，國家現行的大病醫療保險也只能解決部分問題?，F行國家醫保政策的報銷范圍是有限制的，病患家庭通常還存在巨大的“隱性支出”，如醫保范圍外的藥品、治療方式帶來的巨大花銷。此外，因病患的牽絆，人力投入也會大幅降低家庭收入。

 

　　2018年5月末，“鄉村兒童大病醫保”項目的具體負責人徐葦杭來北京海軍總醫院看望一位需要做骨髓移植的白血病患兒，與院方和病患家屬商討進一步治療方案。

 

　　“我們前期已經幫他籌了20萬，再不籌錢的話，馬上就無法繼續治療了?？繃裔t保的話根本不夠。（家屬）今天跟我說，他準備拿回去報銷的錢，是5萬多。我們算了一下，能報下來撐死一萬五。這樣的一個報銷力度，能干什么？”

 

　　目前，“鄉村兒童大病醫保”項目已在四川、云南、湖北、湖南等地開展10個試點，但并不是每一個試點都能做到實時結算。因此，很多案例需要做“體外循環”，以個案形式，在網絡平臺籌款。這是“鄉村兒童大病醫保”項目要解決的問題之一。模式演進

 

　　“鄉村兒童大病醫保”項目嫁接在國家醫保體系之上，以城鎮保險、新農合為基礎，通過民間籌款和購買商業保險，為參保人提供國家醫保之外的必要補充。

 

　　“縣里面有醫保和農合，就這兩個條件，然后參保人就自動擁有我們‘大病醫保’了，我們的名單里面就有他。”徐葦杭介紹，在整個參保和賠付過程中，病患與其監護人甚至不需要知道有“鄉村兒童大病醫保”項目的存在。“當然這也是我們宣傳做得不好，但是我們也希望是這個樣子，因為這是他們應該享有的。”

 

　　“鄉村兒童大病醫保”的基礎模型形成于鶴峰縣，“鶴峰模式”確立了“地方政府+公益組織+商業保險公司”的三方協作模式，通過當地醫保部門進行對接，招標商業保險公司執行理賠程序。在保障方面，鶴峰模式以“著力目錄內，輔以目錄外”為保障原則。鶴峰模式，成為此后“鄉村兒童大病醫保”10個試點的參考模型。

 

　　浙江省衢州市的醫保體系較為完善，2013年，在“鶴峰模式”初步成型的基礎上，“鄉村兒童大病醫保”在開化縣設立了第4個試點項目。承保單位通過與當地社保局全面對接數據系統，“鄉村兒童大病醫保”得以在當地醫院實現實時報銷，在當地就醫的患兒家庭無須墊付高昂的住院費用。

 

　　巴東縣與鶴峰縣同處恩施州轄內，2015年，“大病醫保”鶴峰試點項目引起了巴東縣政府的注意，經過調研，2016年巴東縣引入“大病醫保”，并演進出了新型模式：由縣政府與“鄉村兒童大病醫保”共同籌資為全縣兒童投保，縣財政承擔50%的投保費用。這也是迄今為止“鄉村兒童大病醫保”項目最具推廣價值的模式。

 

　　2017年，湖南省懷化市新晃縣成為“鄉村兒童大病醫保”公益基金的第9個合作試點縣。這一次，互聯網技術的應用成為主角。在新晃，“鄉村兒童大病醫保”與螞蟻金服旗下的螞蟻公益進行合作，利用支付寶平臺為當地4萬多名適齡兒童籌集投保資金，同時引入“區塊鏈”技術，實現投保及賠付信息實時披露。第二年，“新晃模式”升級，參保者可通過互聯網進行在線投保和理賠?；純杭议L只需通過支付寶平臺拍照上傳相關資料，即可快捷便利地獲得理賠款項。

 

　　2018年，陜西省呂梁市中陽縣成為“鄉村兒童大病醫保”的試點縣。在該試點，“鄉村兒童大病醫保”與大病救助籌款平臺“輕松籌”合作，“大病醫保”為當地兒童提供每人每年最高30萬元補充醫療保障，輕松籌也為當地60種重大疾病的患兒提供10萬元額度的互助金補貼，形成了“大病醫保”和“大病互助”的結合，為患兒家庭多提供了一層保障。

 

　　在內蒙古科右前旗，“鄉村兒童大病醫保”曾遇到一個消極治療的案例。該患兒患有白血病，需要骨髓移植，已經做好配型，但父母卻為孩子辦了出院手續。因為并未手術治療，便沒有獲得“鄉村兒童大病醫保”的報銷。項目工作人員探訪時，發現家長對孩子的繼續治療態度消極。“也沒有明確說不治了。問他，接下來打算怎么辦呀？他說反正有錢就治唄，沒錢就借吧。再問，那什么時候去借呀？回答說這個還沒有開始。當時我們也是挺著急的，那個小女孩很可憐，自己都已經沒有抱什么希望了的樣子。就看著特別不忍心。”

 

　　項目工作人員為家長講國家政策，講項目的賠付和幫助，說得很直白。“‘你一年只需要為孩子承擔1萬塊錢，1萬塊錢以上的，國家和我們全部都能報銷’，這樣去說他們才聽得明白，‘1萬塊錢換你女兒的命你要不要換？’就這樣子。最后他們也下定決心，我們探訪完第二天，他們就帶著女兒去住院。這個孩子可能上個月還在北京，剛剛完成移植手術，已經出院了。”

 

　　徐葦杭表示，在科右前旗，“鄉村兒童大病醫保”項目馬上會開始一個“能夠提前提供幫助”的全新模式，盡可能解決病患家長的類似憂慮。“只要確診是重大疾病，我們就直接先支付一筆‘津貼’，但這個是分病種的，大概只有5個花銷較大的病種可以。一經確診，我們就給5萬。治療費用后續仍然走正常的報銷渠道，前后兩部分錢是不沖突的。相當于這5萬不是醫療費，而是一種生活支持。”

 

　　項目最初在鶴峰進行試點之時，“鄉村兒童大病醫保”的年齡限制為6~16歲，項目運行半年，發現新生兒重病發病率很高，且費用大，經過精算專家核算，認為可以承擔，隨后將年齡范圍擴大到0~16歲。

 

　　另一個重要升級是，2014年，“鄉村兒童大病醫保”在所有試點基本都實現了“醫療保險報銷藥品目錄”外的報銷，并在這一報銷方案的基礎上，針對不同地區的高發病種，進行二次報銷。

 

　　2017年，“鄉村兒童大病醫保”項目又有了大幅升級，進一步調整為，在剩余保費充足的情況下，目錄內起付線上實現100%報銷。此前，項目對目錄內報銷比例為起付線以上的90%。“這樣我們能夠最大化地去利用這一年的保費，不會導致節余太多。如果能100%報銷的話，就相當于兩個起付線費用以上的部分，家長全都不用自己花錢了。”徐葦杭告訴《中國慈善家》。公益野心

 

　　“鄉村兒童大病醫保”要做國家全面推行大病醫保的先鋒隊、探路者，在政府推行大病醫保政策后，項目隨即調整規劃，希望在開展試點項目的同時，積累醫療數據，測算合理的保障成本，著力于問題解決機制，完善穩定有效可復制的大病醫保模式，提供試點樣板，降低地方政府政策落實的經驗成本。

 

　　“我們的最終目的一直都說是要為國家大病醫保的政策去做實驗、去做試點。很快我們發現，國家的大病醫保跟我們模式上很相似。”徐葦杭所說的相似，是購買商業保險的基本模式相似。但在合作方選擇和合作模式上又有明顯差異。

 

　　在“產品結構”的設計上，很多地區對大病醫保的病種有所限制，而政府采購的商業保險公司會在合理范圍內尋求利潤，但也要承擔超賠風險，商品設計上，精算師要確保保險公司不虧錢。“鄉村兒童大病醫保”則不同，在“產品結構”設計上，公益項目方掌握了更大的主動權，采用基金型模式，而合作的商業保險公司也會將項目當作企業的CSR（社會責任）來做。

 

　　“這是企業的一種嘗試。比如說它可以通過公益項目累積很多與地方政府合作的經驗，然后這會增加它的競爭力，去承辦更多的社保類項目。像我們這種公益項目，可以為商業保險公司樹立一個良好的公眾形象。同時保險業也可以用來做扶貧，所以他們非常認可，也很支持。”

 

　　媒體人鄧飛進入公益界后，將公益這顆柔軟子彈打出了轟動性效果，鄧飛的“公益野心”很大，他創立的項目大多以全國為藍圖，希望能通過民間試驗解決具體問題，為社會漸進改良助推。因此，“鄉村兒童大病醫保”的模式設計也始終以可復制性為核心。據項目負責人介紹，除了在產品設計階段起到關鍵作用的精算專家們以外，該項目并無難以復制的“技術壁壘”。

 

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　　“任何一個地方醫保相關的政府人員，比如成立一個工作小組，他們都可以自己來做這樣的項目。有一些地區，我們也可以（以）類似外包或者委托的模式，讓其他的公益組織來做。所以完全是可以復制的。”

 

　　截至2018年2月，全國共有585個國家級貧困縣，其中包括縣級行政單位區、旗、縣級市，分布于17個省級行政區內。“鄉村兒童大病醫保”項目至今運行6年，覆蓋的10個試點縣中，共有150多萬人次加入。

 

　　“第一步我們希望大病醫保能覆蓋所有貧困縣，規模越大，成本事實上就越小。”徐葦杭說，“今年還有一個新的打算，從規模上考慮，我們不光在縣級區域覆蓋范圍上要擴大，還想從縣的基礎上做一個市。”

 

　　大病醫保的民間試驗正在推進，政府與公益機構如何緊密合作，共同完善大病醫保政策，尚且需要時間觀察，但前景或許并不悲觀。