濟南社保服務網10月24日訊，城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)是基本醫療保障制度的拓展和延伸‘是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排為筑牢全民基本醫療保障網底，恨據《國務院辦公廳關于全面實施域鄉居民大病保險的意見》1@辦發〔2015〕57號)和《湖南省人民政府辦公廳關于印發〈湖南省域鄉居民大病保險實施方案〉的通知》(湘政辦發〔2015〕92號)精神，結合我市實際，制定本實施方案;

一、基本原則和主要目標

(一)基本原則

1.堅持以人為本、保陣大?。航⑼晟拼蟛”ｋU制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅持城鄉統籌、政策聯動：統籌域^鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務規范、統一信息平臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。

3.堅持政府主導、專業承辦、強化玫府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商此保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、瑕務水平和質量。

4.堅持穩步推進、持續實施-大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

(二)主要目標

2015年，大病保險覆蓋所有域鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險(以下統稱域鄉居民基本醫保)參保人群，2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，域鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

二、籌資機制

(一)統籌層次。大病保險實行市級統籌，統一政策、統一組織實施。

(二)籌資標準。大病保險籌資標準，根據我市經濟社會發展水平、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素綜合測算確定，實行一年一定。在大病保險起步階段，大病保險籌資標準原則上控制在當年域鄉居民基本醫?；鸹I資標準的5、左右:2015年、2016年全市域鄉居民大病保險人均籌資標準均為15元。

(三)籌資方式。明確由市衛生計生委、市人力資源和社會保陣局會同市財政局，在每年3月15日前依照當年大病保險籌資標準向縣市區和市醫保局下達年度大病保險資金上解任務，各縣市區和市醫保局應于當年3月31日前將應上解大病保險資金及時繳入市財政設立的大病保險資金賬戶。每年下半年新增的域縝居民參保人群，由市人力資源和社會保障局會同市財政局，在每年9月15日前依照當年大病保險籌資標準向市醫保局和縣市區下達大病保險資金上解任務，市醫保局和各縣市區應于當年9月30曰前將應上解大病保險資金及時繳入市財政設立的大病保險資金蔌戶。

三、保降水平

(一)保障范圍。大病保險的保癉對象為域鄉居民基本醫保參保人，保障范圍與域鄉居民基本醫保相銜接：參保人患大病發生高額醫療費用，經域鄉居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償。高額醫療費用以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過市統計部門公布的上一年度域鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。

域鎮居民基本醫療保險的合規醫療費用包括《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〈2011年版)》的藥品費用以及經有關部門批準同意已納入域鄉居民基本醫療保險支付范圍的醫院制劑的藥品費用;《湖南省域鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》《域鋃職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的

費用：新型農村合作醫療保險的合規醫療費用包括《國家基本藥物目錄》〈2012年版》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》《2011年版)的藥品費用以及經有關部門批準同意已納入新型農村合作醫療保險支付范圍的醫院制劑的藥品費用。如省人力資源社會保障和衛生計生部門根據國家有關政策和全省大病保險基金運行情況適時調整合規醫療費用范圍，我市將相應調整合規醫療費用范圍。

(二)標準。根據省人民政府要求和我市上年度域鄉居民人均可支配收入情況，由市衛生計生委會同市人力資源和社會保障局、市財政局按年度公布我市域鄉居民大病保險補償起付線標準。2015年，湘潭市城鄉居民大病保險起付線統一為1.5萬元〈2016年度在全市新的起付線標準未公布之前，仍執行2015年標準I低保困難群眾大病保險補償起付線降低501對參保人員一個自然年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元(含)以內部分報銷5013萬元以上至8萬元《含〗部分報銷60^，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70^15萬元以上部分報銷80^年度累計補償金頟不超過20萬元。未按相關政策分級轉診應降低支付比例。

四、制度銜接

強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商處健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保，推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過渡。

建立大病信息通報制度和基本醫保經辦機構與商業保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動。對于經域鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關教助政策。

五.承辦服務

(一)招標承辦。由市醫改辦牽頭，組織市人力資源和社會保障、衛生計生、財政、發改等部門共同制定招標文書。從省級招標確定入圍的商業保險機構中通過政府招標選定1-2家承辦本市大病保險業務。按照國家規定，免征商業保險機構承辦大病保險的保費收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金等。

(二)合同管理。由市人力資源和社會保障、衛生計生部門根據省合同范本分別與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限為3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

(三)動態調整。大病保險承辦費率《包括盈利率與經營贊理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3^5務。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余應全額返還基本醫?；鹨虺青l居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由商業保險機構和域鄉居民基本醫?；鸢?的、7的的比例分擔;非政策性虧損由商業保險機構承擔。因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，出現大病保險費用超支的，由市人力資源和社會保障局、市衛生計生委、市財政局商保險承辦機構提出具體解決方案。

(四)規范服務。商業保險機構要規范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算.確保資金安全，保證償付能力;要加強與域鄉居民基本醫保經辦取務的銜接，建立聯合辦公機制，并在市、縣級域鄉居民基本醫保經辦機構服務大廳、定點醫療機構設立大病保險厫務窗口，配備專職工作人員，制定統一的服務流程，簡化報銷手續，提供“一站式”即時結算服務;要發揮商業保險機構全國網絡優勢，推動大病保險異地郾時結算;要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。敖勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健眾保險產品。

六、監督管理

(一)加強大病保險運行監管。各相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障畚保人權益人力資源和社會保障、衛生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監管部門要加強商業保險機構從此資格審查以及償付徒力、服務質貨和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫?；鹣蛏虡I保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(二)規范醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管”商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關胳床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。

(三)主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，楊通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

七、組織實施

(二)加強督導檢查。市人力資源和社會保障、衛生計生部門要制定考核評價指標體系，建立督導、考核、評估機制.要密切跟蹤各地工作進展，研究實旄中出現的新情況新問題.及時總結推廣好的經驗做法。

(三)加任政策宣傳。要采取多神形式供好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導社會預期.為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

本方案從發布之曰起實旄。大病保險補償從2015年1月1曰起迫補。