濟南社保服務網10月24日訊，昨日，記者從昆明市人社局醫保付費總額控制實施座談會上獲悉，自2014年昆明市試點醫保付費總額控制制度以來，住院人次保持正常增長，住院費用各項指標無論同比還是環比均有所下降，住院醫療費用過快上漲態勢得到控制。針對近期“年底看病不能報銷”的說法，市醫保中心表示，符合報銷政策范圍醫療費用一律可享受報銷支付，如遭侵權，可第一時間投訴。

總額控制

有效控制住院醫療費用上漲過快

以前，昆明市醫?；鸷投c醫療機構，也就是醫院等單位采用的是“事后結算”的方式，市民先看病、醫院根據醫保相關政策提供報銷支付，最后再跟醫?；疬M行結算。久而久之，部分醫院為多報銷一些費用，增加結余，在參保人看病時會通過過度檢查、過度開藥等方式無形中增加參保人和醫?；鸬呢摀?。

自2014年1月1日起，為規范醫院的診療行為，減輕參保人和醫?；鸬呢摀?，昆明市分別組織市本級結算的定點醫療機構開展了醫療保險付費總額控制試點，到今年試點范圍已經擴大到了全市大部分二級以上定點醫療機構。

“總額控制是昆明市醫保經辦機構堅持基金支出預算管理與費用支付相結合的一種工作方式。簡單來說，這是一種將醫?；鹛崆邦A支發放給定點醫療機構的支付方式，每年預付多少資金，都是根據醫院自己的實際情況來確定的。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，醫院要進行年度基金支出預算總額確定，醫?；鸸芾聿块T預付醫保資金后，醫院要自己進行成本控制，保障資金足夠一年的運行。到年終清算階段，定點醫療機構超支按比例分段分擔，結余按比例分段留用。”該負責人表示，通過實行總額控制的方式，大部分定點醫療機構確實有了好的發展和變化。例如，大部分醫療機構在堅持控費不控人的情況下，住院人次保持了正常增長，但住院費用各項指標無論同比還是環比均有所下降，住院醫療費用過快上漲態勢得到控制。

其中，以城鄉居民醫保為例，同2014年相比，2015年住院人次增長了6.31%，上傳統籌費用下降了0.16%，次均統籌費用下降了6.09%，日均統籌費用下降了4.88%。

2015年，城鄉居民參?；颊呦硎茏≡捍?9.01萬人次，統籌基金支付17.91億元，分別比上年增加1.49%、6.73%，政策范圍內住院費用報銷比例達70%，比整合之前新農合的報銷比例提高了近20%。

“年底看病不能報銷”

說法不存在

當然，作為一種新的付費制度，總額控制剛推行兩年，確實存在著局限與不足。針對此前有網帖反映，市民遭遇了“到了年底不能使用醫保”的情況和關于“基金節省下來被醫院拿去做獎金”的說法，市醫保中心相關負責人也進行了解釋和澄清。

該負責人表示，總額控制是醫?；鸸芾聿块T與定點醫療機構之間的支付方式，與參保人到醫院就醫是否能享受醫療保險并沒有直接的關系。因此，以資金沒有為理由要病人自費看病是種違規行為。“在總額控制管理中，為加強醫療服務監管，市醫保中心對定點醫療機構醫療服務安全、服務質量、服務效率等制定了監督和考核指標。2014年，我們考核主要以推諉患者、冒名住院、催趕出院、轉嫁費用、舉報投訴等定性指標為主。以資金沒有為由要求參保人自費住院是一種違規行為，我們也歡迎參保人對存在這種行為的定點醫療機構進行舉報。”該負責人說。

目前，每年確定的年度總額控制指標和定點醫療機構總額控制指標，基本上都充分考慮了定點醫療機構正常發展的需要，并按照10%-12%的增長比例來測算、確定和分配，基本上是可以滿足大部分定點醫療機構一年的支付需要的。今年，考慮到分級診療的實施和病種付費范圍的明顯擴大，在確定市本級結算定點醫療機構的年度總額控制指標后，仍對定點醫院按照不低于2015年度總額控制指標水平的要求追加預算。而在總額控制以外，對所有定點醫療機構超過同級別醫院次均住院統籌費用4倍以上的高額費用，或是省人社廳明確的18種重大疾病均不納入總額控制指標，都單獨進行結算。

此外，針對“基金節省下來都被醫院拿去做獎金”的說法，該負責人表示，清算方案明確規定，定點醫療機構超支按比例分段分擔，結余按比例分段留用，且留用基金只能用于定點醫療機構彌補以后年度總額控制超出部分和自身事業發展。結余留用和超支分擔必須經過嚴格的考核、審核才能實施。因此，發獎金的說法是不成立的。

而根據數據顯示，目前昆明市大部分定點醫療機構已經逐漸適應了新的付費制度，其中以城鄉居民醫保指標結余為例，2014年總額控制指標結余留用的定點醫療機構占試行總額控制定點醫療機構總數的比例僅為25%，2015年則增加到了42.33%，今年估計將會超過50%。

特別提示

合法權益

受侵害應投訴

市醫保中心負責人表示，如果在以后的就醫過程中，參保群眾遇到不能及時享受醫保待遇等合法權益受侵害時，可向昆明市及各縣(區)醫保經辦機構投訴，昆明市醫療保險中心投訴電話為0871-63965526。

同時，對于參保群眾發生的所有符合醫療保險報銷政策范圍的醫療費用，將及時進行報銷支付，協調和督促定點醫療機構自覺履行定點協議，按規定收治參?；颊?，嚴防出現推諉拒收急難危重病人的情況;對于出現損害參保群眾合法權益的行為，將進行堅決查處，確保參保群眾相關待遇得到及時落實。

未來，昆明市人社局、昆明市醫保中心將不斷完善總額控制的方法，增加付費總額控制特殊性因素的考量，確保預算總額能夠符合定點醫療機構的實際需求。針對目前定點醫療機構存在的一些問題，昆明市醫保中心將完善和調整現有考核指標，改進監督手段，全面推廣使用醫療保險智能化審核系統，加大舉報投訴查處力度，遏止部分定點醫療機構為追求自身經濟利益，出現減少醫療服務項目、降低醫療服務水平，甚至推諉拒收患者的不良現象。